张艳菊医生的科普号

今天，又遇到一位适龄女性问哪种环更好？这也是经常被问到的问题。环，即宫内节育器。顾名思义，宫内节育器就是放置在宫腔内的一个装置，目的在于干扰孕卵着床，从而达到避孕的目的。那么宫腔的形态是因人而异的，不同的人应该选择适宜于自己宫腔的节育器才是最好的，而不是最贵的就是最好的。所以，应该是，不选最贵的选最适合的。那么什么样的更适合自己呢？首先要了解各种节育器的特点和自己宫腔的形态和大小。第一，节育器大致上分为2类。一类是带尾丝的，一类是不带尾丝的。带尾丝的优点在于便于取出，缺点在于便于上行感染。所以，经常有生殖道感染的女性是不适合带有尾丝的节育器的。第二，节育器的另外一种分类，也可以分为2类，即金属类和非金属类。非金属类的最大优点在于适宜于对金属过敏的女士。第三，节育器的形状也有不同，如V型的、宫型的、T型的、竹节样的、棒状的，等等。其目的就是尽最大努力去适应不同的宫腔，提高避孕效率。第四，节育器还有一种分类，即带孕激素缓释系统的和不带孕激素缓释系统的。前者适合月经量多、宫腔较大的女士，尤其是适合有子宫内膜异位症的女士。第五，自己宫腔的形态和大小不是自己能够清楚的，这是放置节育器时，医务人员操作的必要步骤，就放给医务人员来了解和决定吧。综上所述，可见放环不应该选最贵的，应该选择最适合的

经常被问到，人流好还是药流好？其实这是一个看似简单，却比较复杂的问题。一般来说，停经49天以内的，18岁-40岁之间的，没有心脏、肾脏、肝脏等脏器疾病的孕者，最适合药物流产。有一种紧急避孕药就是药物流产用药的一种，即米非司酮，就有催经止孕的作用。但是，近年来因为钳夹术的危险比较大，大于49天的妊娠，也会有被推荐使用药物流产的。其优点在于创伤小、痛苦小，方便于早发现、早诊断的早期妊娠终止。缺点在于，必须在有抢救措施的医疗机构进行，因为有极少数人对米索前列醇过敏，那属于I型变态反应，在短时间内有窒息的可能；另外少部分人会出现流血过多，如果不及时处理，有可能会出现失血性休克，而危及生命安全。而人流，即负压吸引人工流产术，简称“人流”。从前面字面上就能够看得出来，是利用负压将妊娠物吸引出来，机械性的创伤是必然存在的，无论是所谓的“可视人流”，还是“无痛人流”。这也是人流的最大的缺点。一般适于孕42天以上，到孕8周以内的孕者。再大些也适合，但是创伤也会随之增大。

经常会被问到卵巢囊肿是否需要手术治疗，何时手术为好？首先，卵巢囊肿，是指单纯囊肿，超声显像透声好的单纯囊肿。一般大于5厘米，就需要手术了。小于5厘米者，如果观察3个月经周期，有持续长大者，也最好手术。其次，绝经后女性，只要发现卵巢增大，就最好选择手术。即使是前述的单纯囊肿。第三，即使超声显像透声好的囊肿，如果囊内见实性或混合性强回声，那怕小于5厘米的囊肿，也最好选择手术治疗。如果选择观察，则需要做血肿瘤标记物的检测，结果正常才行。第四，一旦明确的卵巢子宫内膜样囊肿，也就是“巧克力”囊肿，最好选择手术。尤其是合并不孕者更应该早手术。第五，就是双侧卵巢均见囊肿者，尽管小于5厘米，也应该密切注意观察，一旦发现长大就要进行腹腔镜检查术；如果是混合型囊肿就不要犹豫了。第六，既往有囊肿者，突然出现腹痛，或者突然长大，最好尽快手术治疗。

☆子宫内膜息肉患者中不孕的比例是多少？一般来说，只要有子宫内膜息肉存在，就会影响受孕。因此，可以这么说，子宫内膜息肉患者的不孕率几乎是100%。☆有子宫内膜息肉的患者不做手术可以直接怀孕吗？没有症状的子宫内膜息肉患者也可以不做手术，但有息肉存在时是不会受孕的。好在有一部分息肉是随月经期子宫内膜脱落而脱落的。这部分子宫内膜息肉患者是可以不手术，直接尝试怀孕的。☆不做手术子宫内膜息肉导致流产的机率有多高？不做手术的子宫内膜息肉患者只要能够怀孕，与一般女性的妊娠相比较，流产的机会并不增加。☆未治疗而怀孕的患者在孕期中需要注意什么？未治疗而怀孕的患者在孕期中需要注意的事项与一般女性妊娠期一样的。☆宫腔镜手术会不会影响怀孕？宫腔镜手术目的就是为怀孕创造合适的环境，对怀孕的影响是积极的、正向的。☆术后多长时间是怀孕的黄金期？术后怀孕时间一般是依据手术中的情况决定的。因为子宫内膜息肉易于复发，所以应该在复发之前怀孕，才是最佳时间，那么什么时间复发，难以预计，所以，这个黄金期也是不易判断的。一般来说，术后3个月即可积极准备怀孕。

子宫输卵管造影是一种侵入性的检查小手术，是不孕症患者的必查项目，目的是了解子宫腔的形态，是否有严重的畸形，宫腔是否有粘连，输卵管的走形，是否通畅，堵塞的部位和有无伞端积水等，对子宫输卵管的诊断率达到百分之八十以上。另外子宫输卵管造影有一定的治疗作用，对子宫腔的轻微粘连、或粘液栓堵塞有疏通作用。但随着二孩政策放开，35岁以上高龄女性如果备孕三个月未怀孕，虽不能诊断不孕症，但为了评估她们的生育力，建议对她们进行子宫输卵管造影的检查。以下是注意事项：1.手术时间：月经干净3-7天内，术前三天内禁止性生活。2.术前查尿妊娠试验，排除生化妊娠。查白带常规排除阴道炎。3.造影是用碘水造影剂，不需要做过敏测试。对碘过敏者禁用。4.术后两周内禁同性生活，避孕一个月。下个月可以开始试孕。5.为了预防感染，术后要遵医嘱服用抗生素3-5天。6.手术后少许阴道出血少于月经量都属于正常。7.大致花费:术前检查加拍片费，加手术费加术后口服药物总计600元左右。

【什么是宫颈糜烂】宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病，去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。要谈宫颈糜烂，可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材，在2008年之前的《妇产科学》上，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的，甚至有谈到它的临床表现，诊断和治疗。但是实际上，那是一个错误的认识。中国的妇产科学，和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫，把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了，所以加以诊断。在2008年，本科生的第7版《妇产科学》教材，在其前言中明确表示：要和国际接轨，重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。 例如取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始，国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的，但是由于不少医师知识更新缓慢，哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后5年，仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。【病生理机制】那好，说一下，宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。看下下面的示意图，图1. 宫颈示意图正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分，即是宫颈的外观（图3）。在宫颈的部位上，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞（Squamous cell），而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞（columnar cell）。两种上皮在外观上表现是不同的，来看下图3，那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分，有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有点类似打仗起来的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，这个区域也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性，下文分解）。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮就靠内侧些，到了来月经以后，柱状上皮就受雌激素的影响下，更多地朝外侧发展，因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现，在绝经了以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回内方，因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以，本质上上来说，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻（cervical ectropion）。图2 宫颈组织学的结构图3. 正常宫颈的外观 在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度，见图4，认为范围的大小是炎症程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3-2/3是中度，超过2/3是重度，如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，就很好理解了，这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象。图4 宫颈非糜烂，是柱状上皮外翻的程度不同而已【临床表现】 正常的生理现象，没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现，但是只是宫颈的个体差异，就象有些人嚼点硬东西，牙齿或者嘴巴出点血，是可以理解的。 这里需要提一下宫颈炎，如果有白带增多、发黄，有异味的情况，这些是宫颈炎症的表现，是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大，也是宫颈慢性炎症的结果。【需要治疗吗】 如果理解了前面提出的内容，就不难理解所谓的“宫颈糜烂”，其实是正常的生理现象，不需要进行任何的治疗，现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。 同时顺便提一下，对于有症状的宫颈炎，需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定，但是通常情况下，急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了，慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。【需要定期检查吗】 宫颈的定期检查是必要的，这个不是为了预防宫颈糜烂，是为了预防宫颈癌。【不治疗会发展为癌症吗】宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些HPV的所谓的高危型HPV，在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年一次检查，到65岁以后可以停止筛查。【对生育有影响吗】 理解宫颈糜烂是生理现象的话，也就意味着这不会对生育造成影响的。【为什么那么多的医院还在治疗宫颈糜烂】 如前所说，国内对于宫颈糜烂的观念的改变是08年以后正式写入教材的，但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念，还在诊断和治疗宫颈糜烂。 现在社会上令人气愤的是，不少不良医院，用宫颈糜烂这个来作为吸引病人来妇科门诊的招牌，让健康人去一查一个宫颈糜烂，紧接着就是上药、输液，甚至LEEP、激光都上，动不动治疗费上千上万，成为典型的过度治疗的手段。我们希望有更多的公众意识到这个问题，避免被过度治疗。

有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别。近年来，不孕症发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家中的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万～1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病、生活压力大、作息不规律等相关。反复流产和异位妊娠而未获得活婴，目前属于不育范围。 引起不孕的原因很多，不孕因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素约占40%，男方因素占30%～40%，男女双方因素占10%～20%。1.女方不孕因素 以排卵障碍和输卵管因素居多。（1）排卵障碍：占25%～30%。排卵功能紊乱导致不排卵，或虽然有排卵，但排卵后黄体功能不健全。主要原因有：①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等。③肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。（2）输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2。慢性输卵管炎（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏，可使输卵管完全阻塞导致不孕。此外，输卵管发育不全、输卵管过长或狭窄、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症也可导致输卵管性不孕。（3）子宫因素：子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。（4）宫颈因素：宫颈黏液分泌异常、宫颈炎症及宫颈黏液免疫环境异常，影响精子通过，均可造成不孕。（5）阴道因素：外阴阴道发育异常、外阴阴道炎以及外阴阴道瘢痕均可造成不孕。2.男性不育因素 主要是生精障碍与输精障碍。（1）精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症或精液液化不全等。（2）性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。（3）免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（AsAb），使射出的精子产生凝聚而不能穿过宫颈黏液。3.男女双方因素（1）缺乏性生活的基本知识，性生活不能或不正常。（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。（3）免疫因素：①同种免疫：精子、精浆或受精卵抗原物质经破坏的天然屏障进入循环，产生抗体，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：某些不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕。（4）不明原因不孕症：经临床系统检查仍不能确认不孕原因。

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）素称霉菌性阴道炎。女性一生中有75%的机会罹患这种疾病，其中40%左右会感染2次或者2次以上。为什么这么普遍呢？原因是我们生活的周围环境中到处都是真菌，就是在健康女性阴道中也寄生着真菌，只是在一定条件下，才会大量繁殖，从而导致疾病。因此又把女性阴道内真菌称之为条件致病菌，即在阴道微生态失衡的状态下，才会发病。由此，我们可以达到如下共识：1.保持局部微生态平衡，就不会得病；2.不要试图把真菌彻底“赶尽杀绝”；3.真菌并不可怕。一般来讲，女性生殖道有一定的自净作用，无须刻意关注它---即所谓的“大洗”和“小洗”，甚至把阴道盥洗当作卫生习惯，这些都是破坏女性生殖道自净作用的“力量”，一旦养成习惯，其微生态必然失蘅，并且很难修复。这是VVC难以治愈的生活因素。可是有的病人讲：“我也没有这些不良嗜好，为什么也那么难治呢？”哪就是另外一个因素了。随着女性月经周期的变化，其实是卵巢激素的周期性变化，阴道微生态也发生着变化。比如，月经前后因为孕激素的作用，阴道分泌物减少、阴道上皮中底层细胞显露，这样的环境适宜于真菌生长，而月经血又为真菌提供了良好的营养支持，所以VVC容易在此时发作。妊娠期间罹患VVC也难以治愈就是例证。可见有VVC病史的女性和VVC病人不宜使用激素避孕。另外，合并糖尿病的病人和使用免役抑制剂的病人，由于其特殊的内环境也容易罹患VVC，且难以治愈。近期研究表明，真菌的生长和繁殖与阴道上皮的脂质代谢有关。临床上也能够看到，饮酒后VVC容易复发的现象。综上所述，大部分VVC病人是比较容易治愈的，少部分特殊病人治愈是比较困难的。

尤其对于年轻的卵巢早衰患者来说，雌孕激素替代治疗显得非常重要。 实际上，在女人的一生中，卵巢功能并非一劳永逸，它总是要在女性生命周期的某一段时间内开始降低直至完全丧失。这个时间段，就是女性的围绝经期。

很多患者对多囊的认识不够。 多囊卵巢综合征是以稀发排卵或无排卵、高雄激素（或高促黄体生成素）或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。 病征包括月经稀发或闭经、无排卵或稀发排卵、不孕、多毛及痤疮等。多囊卵巢综合征近期并发症是不排卵，闭经，月经稀发，不孕，肥胖等；远期并发症就是子宫内膜病变，子宫内膜癌，糖尿病，心血管疾病等。 这个病不可治愈，长期需要控制，否则容易出现前面说的并发症。 这个病需要结合化验单治疗，不同的需求治疗方法也不同。 治疗方面： 1、调整生活方式，控制饮食，加强运动，戒烟酒（调整生活方式：低热量低脂饮食+多蔬菜水果；坚持运动:每天30分钟户外快走/慢跑；帮助降低LH水平）； 2、不排卵，缺乏孕激素保护子宫内膜，所以月经周期长，需要用降低雄激素和LH的药，方法是吃达英-35或优思明（一般3-6个月），但需要3个月监测一次激素指标，以后指标降了可以月经后半周期（即月经第14天）改黄体酮或达芙通，让月经至少每个月来一次；以保护子宫内膜，维持月经，有的也可以降低LH，恢复排卵； 3、监测是否有胰岛素抵抗，需纠正糖耐量异常：二甲双胍500mg tid po。这个药也可以帮助纠正高雄激素，促进卵巢功能恢复；有肥胖，黄连素，2片，bid, po，辅助减肥。 4、监测高雄激素，其他降雄激素的药如地塞米松，螺内酯都可以降低雄激素，你可以选择其中一个试试定； 5、定期复诊，规律用药，规范治疗；如果有妊娠需求，监测排卵，如果排卵不好，必要时促排卵治疗。另外比如腹腔镜下卵巢打孔术（适用于药物治疗无效者），必要时行辅助生殖，试管婴儿。 6.这个病中西医结合治疗效果更显著，特别是备孕的患者。 希望对多囊患者有所帮助。 本文系蔡彬彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。